Miałeś wypadek w pracy i chcesz uzyskać odszkodowanie?

Formularz Powypadkowy

Na tej stronie znajduje się specjalny formularz dotyczący wypadków w pracy.
W innych sprawach związanych z prawem pracy, prosimy o wypełnienie ankiety

PROSIMY O WPISANIE DANYCH PONIŻEJ

Wypełnia Pan(i) FORMULARZ służący do szczegółowego opisania sprawy dotyczącej WYPADKU W PRACY. Jeżeli udzielenie pełnej odpowiedzi na którekolwiek pytanie nie jest możliwe, proszę odpowiedzieć na nie chociaż częściowo. Np. Jeżeli nie pamięta Pan(i) nazwiska świadka, proszę podać chociaż imię.

Dane Klienta:

Proszę wpisać poniżej swoje dane
Imiona
proszę wpisać wszystkie imiona
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Nazwisko
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Data urodzenia
proszę kliknąć na pole poniżej żeby wybrać datę
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Numer telefonu
Proszę wpisać numer telefonu
Proszę wpisać numer telefonu
Email
Proszę wpisać poprawny adres email
Proszę wpisać poprawny adres email
Ulica i nr. domu
proszę podać adres zamieszkania (nie koniecznie adres zameldowania) na potrzeby korespondencji z naszą kancelarią
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Kod pocztowy + miejscowość
proszę podać adres zamieszkania (nie koniecznie adres zameldowania) na potrzeby korespondencji z naszą kancelarią
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe

Dane Pracodawcy

czyli firmy, z którą podpisana jest umowa o pracę (nie koniecznie firmy, w której wykonywana jest praca)
Czy pracodawca to biuro pośrednictwa pracy (uitzendbureau)?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Pełna nazwa pracodawcy
proszę wpisać pełną nazwę, jaka widnieje na umowie o pracę
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe

Miejsce pracy (wypadku):

Nazwa miejsca (zakładu) pracy w którym miał miejsce wypadek
proszę wpisać nazwę zakładu pracy
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Adres miejsca pracy w którym miał miejsce wypadek
prosimy o dokładny adres, lub przynajmniej miejscowość
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Na jakim stanowisku pracował(a) Pan(i) w tym miejscu pracy?
proszę napisać w kilku słowach na czym polegała praca, opisując swoje stanowisko (lub stanowiska) pracy i zakres obowiązków
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe

Wypadek:

Wydarzenia przed wypadkiem
Proszę opisać poniżej co się działo bezpośrednio przed wypadkiem i co miało wpływ na wypadek?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Proszę opisać swój wypadek
Co się stało i na czym polega uszczerbek na zdrowiu
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Wydarzenia bezpośrednio po wypadku
co się działo bezpośrednio po wypadku? Co robili pracodawca / koledzy?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Czy zostało wezwane pogotowie ratunkowe?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Kto wezwał pogotowie ratunkowe?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe

Dodatkowe informacje

Miejsce na dodatkowe, istotne informacje na temat sprawy, o które nie zapytaliśmy w formularzu
proszę opisać istotne fakty związane ze sprawą, o które nie zapytaliśmy w tym formularzu
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!

Podsumowanie

Co możemy dla Pana(i) zrobić?
proszę napisać jakiej pomocy prawnej Pan(i) od nas oczekuje?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Czy zgadza się Pan(i) na warunki regulaminu?
regulamin jest dostępny na: https://www.prawnik.nl/regulamin
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Czy zgadza się Pan(i) na naszą politykę prywatności?
Opis naszej polityki prywatności jest dostępny na: https://www.prawnik.nl/rodo
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe

Start typing and press Enter to search