Home
Kancelaria
Ankieta
NL
Home
Kancelaria
Ankieta
NL
Miałeś wypadek
i chcesz uzyskać odszkodowanie?
WYPEŁNIJ FORMULARZ POWYPADKOWY
PROSIMY O WPISANIE DANYCH PONIŻEJ
Wypełnia Pan(i) FORMULARZ służący do szczegółowego opisania sprawy dotyczącej WYPADKU. Jeżeli udzielenie pełnej odpowiedzi na którekolwiek pytanie nie jest możliwe, proszę odpowiedzieć na nie chociaż częściowo. Np. Jeżeli nie pamięta Pan(i) nazwiska świadka, proszę podać chociaż imię.
Dane Klienta:
Proszę wpisać poniżej swoje dane
Imiona
proszę wpisać wszystkie imiona
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Nazwisko
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Data urodzenia
proszę kliknąć na pole poniżej żeby wybrać datę
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Numer telefonu
Proszę wpisać numer telefonu
Proszę wpisać numer telefonu
Email
Proszę wpisać poprawny adres email
Proszę wpisać poprawny adres email
Ulica i nr. domu
proszę podać adres zamieszkania (nie koniecznie adres zameldowania) na potrzeby korespondencji z naszą kancelarią
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Kod pocztowy + miejscowość
proszę podać adres zamieszkania (nie koniecznie adres zameldowania) na potrzeby korespondencji z naszą kancelarią
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Rodzaj wypadku
Jakiego rodzaju wypadek miał miejsce?
Proszę wybrać jedną z opcji
Wypadek w pracy
Wypadek drogowy
Pogryzienie przez psa
Szkoda spowodowana przez zwierzę (inne niż pies)
Szkoda w wyniku uszkodzonej nawierzchni
Inna szkoda
Proszę wybrać jedną z opcji
Proszę wybrać jedną z opcji
Dane Pracodawcy
Czy pracodawca to biuro pośrednictwa pracy (uitzendbureau)?
Tak
Nie
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Pełna nazwa pracodawcy (biura pracy)
proszę wpisać pełną nazwę (biura pracy), jaka widnieje na umowie o pracę
[{"field":"{czy_pracodawca_to_biuro_porednictwa_pracy_uitzendbureau}","logic":"equal","value":"1","and_method":"or","field_and":"{czy_pracodawca_to_biuro_porednictwa_pracy_uitzendbureau}","logic_and":"equal","value_and":"1"}]
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Miejsce pracy (wypadku):
Nazwa miejsca (zakładu) pracy w którym miał miejsce wypadek
proszę wpisać nazwę zakładu pracy
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Adres miejsca pracy w którym miał miejsce wypadek
prosimy o dokładny adres, lub przynajmniej miejscowość
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Na jakim stanowisku pracował(a) Pan(i) w tym miejscu pracy?
proszę napisać w kilku słowach na czym polegała praca, opisując swoje stanowisko (lub stanowiska) pracy i zakres obowiązków
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
WYPADEK W PRACY:
Data wypadku
proszę kliknąć na pole poniżej żeby wybrać datę wypadku
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Wydarzenia przed wypadkiem
Proszę opisać poniżej co się działo bezpośrednio przed wypadkiem i co miało wpływ na wypadek?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Przebieg wypadku
Co się stało? Na czym polegał wypadek?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Na czym polega Twoja szkoda?
Na czym polega Twój uszczerbek na zdrowiu?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Wydarzenia bezpośrednio po wypadku
co się działo bezpośrednio po wypadku? Co robili pracodawca / koledzy?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Czy zostało wezwane pogotowie ratunkowe?
Tak
Nie
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Kto wezwał pogotowie ratunkowe?
[{"field":"{Czy_zostaa_wezwana_karetka}","logic":"contains","value":"Tak","and_method":"or","field_and":"{Czy_zostaa_wezwana_karetka}","logic_and":"contains","value_and":"Tak"}]
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Czy udałeś/aś się z tym do lekarza?
Tak
Nie
[{"field":"{Czy_zostaa_wezwana_karetka}","logic":"equal","value":"Nie","and_method":"","field_and":"","logic_and":"","value_and":""}]
pole obowiązkowe
pole obowiązkowe
Czy są świadkowie wypadku?
Tak
Nie
pole obowiązkowe
pole obowiązkowe
Czy został sporządzony protokół powypadkowy?
Tak
Nie
Nie wiem
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
[{"field":"{opcja}","logic":"equal","value":"1","and_method":"or","field_and":"{opcja}","logic_and":"equal","value_and":"1"}]
Pojazdy
czyli samochody, motocykle, skutery, rowery, hulajnogi i inne pojazdy które uczestniczyły w wypadku drogowym
Czy w trakcie wypadku prowadziłeś pojazd?
Tak, samochód
Tak, motocykl
Tak, skuter
Tak, rower
Tak, hulajnogę
Tak, inny pojazd
Nie
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Numer rejestracyjny Twojego pojazdu
[{"field":"{field_PtohK}","logic":"less_than","value":"4","and_method":"or","field_and":"{field_PtohK}","logic_and":"equal","value_and":"1"}]
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Inny, czyli jaki?
[{"field":"{field_PtohK}","logic":"equal","value":"6","and_method":"or","field_and":"{field_PtohK}","logic_and":"equal","value_and":"6"}]
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Czy w trakcie wypadku strona przeciwna prowadziła pojazd?
Tak, samochód
Tak, motocykl
Tak, skuter
Tak, rower
Tak, hulajnogę
Tak, inny pojazd
Nie
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Numer rejestracyjny pojazdu strony przeciwnej
Można wpisać kilka numerów rejestracyjnych, jeżeli uczestników wypadku było wiącej, lub wpisać "nieznany", jeżeli numer rejestracyjny pojazdu jest nieznany
[{"field":"{field_VIIqq}","logic":"less_than","value":"4","and_method":"or","field_and":"{field_VIIqq}","logic_and":"equal","value_and":"1"}]
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Inny, czyli jaki?
Można wpisać kilka pojazdów, jeżeli uczestników wypadku było wiącej
[{"field":"{field_VIIqq}","logic":"equal","value":"6","and_method":"or","field_and":"{field_VIIqq}","logic_and":"equal","value_and":"6"}]
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Miejsce wypadku (drogowego):
Adres miejsca w którym miał miejsce wypadek drogowy
prosimy o dokładny adres, lub przynajmniej miejscowość
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
WYPADEK DROGOWY:
Data wypadku
proszę kliknąć na pole poniżej żeby wybrać datę wypadku
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Wydarzenia przed wypadkiem
Proszę opisać poniżej co się działo bezpośrednio przed wypadkiem i co miało wpływ na wypadek?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Przebieg wypadku
Co się stało? Na czym polegał wypadek?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Na czym polega Twoja szkoda?
Na czym polega Twój uszczerbek na zdrowiu?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Wydarzenia bezpośrednio po wypadku
co się działo bezpośrednio po wypadku? Co robili uczestnicy wypadku / świadkowie?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Czy zostało wezwane pogotowie ratunkowe?
Tak
Nie
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Kto wezwał pogotowie ratunkowe?
[{"field":"{field_cAyfz}","logic":"contains","value":"Tak","and_method":"or","field_and":"{field_cAyfz}","logic_and":"contains","value_and":"Tak"}]
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Czy została wezwana policja?
Tak
Nie
pole obowiązkowe
pole obowiązkowe
Czy są świadkowie wypadku?
Tak
Nie
pole obowiązkowe
pole obowiązkowe
Czy został wypełniony formularz powypadkowy?
Tak
Nie
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Twój zawód
Na czym polega(ła) Twoja praca?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
[{"field":"{opcja}","logic":"equal","value":"2","and_method":"or","field_and":"{opcja}","logic_and":"equal","value_and":"2"}]
Właściciel psa
Czy znany jest właściciel psa?
Tak
Nie
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Miejsce wypadku (pogryzienia przez psa):
Adres miejsca w którym miało miejsce pogryzienie przez psa
prosimy o dokładny adres, lub przynajmniej miejscowość
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
POGRYZIENIE PRZEZ PSA:
Data pogryzienia przez psa
proszę kliknąć na pole poniżej żeby wybrać datę pogryzienia przez psa
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Wydarzenia przed wypadkiem
Proszę opisać poniżej co się działo bezpośrednio przed wypadkiem i co miało wpływ na wypadek?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Przebieg wypadku
Co się stało? Na czym polegał wypadek?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Na czym polega Twoja szkoda?
Na czym polega Twój uszczerbek na zdrowiu?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Wydarzenia bezpośrednio po wypadku
co się działo bezpośrednio po wypadku? Co robili uczestnicy wypadku / świadkowie?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Czy zostało wezwane pogotowie ratunkowe?
Tak
Nie
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Kto wezwał pogotowie ratunkowe?
[{"field":"{field_eqdpg}","logic":"contains","value":"Tak","and_method":"or","field_and":"{field_eqdpg}","logic_and":"contains","value_and":"Tak"}]
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Czy została wezwana policja?
Tak
Nie
pole obowiązkowe
pole obowiązkowe
Czy są świadkowie wypadku?
Tak
Nie
pole obowiązkowe
pole obowiązkowe
Twój zawód
Na czym polega(ła) Twoja praca?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
[{"field":"{opcja}","logic":"equal","value":"3","and_method":"or","field_and":"{opcja}","logic_and":"equal","value_and":"3"}]
Właściciel zwierzęcia
Czy znany jest właściciel zwierzęcia?
Tak
Nie
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Miejsce wypadku z udziałem zwierzęcia:
Adres miejsca w którym miało miejsce wypadek z udziałem zwierzęcia
prosimy o dokładny adres, lub przynajmniej miejscowość
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
WYPADEK Z UDZIAŁEM ZWIERZĘCIA:
Data wypadku z udziałem zwierzęcia
proszę kliknąć na pole poniżej żeby wybrać datę wypadku z udziałem zwierzęcia
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Wydarzenia przed wypadkiem
Proszę opisać poniżej co się działo bezpośrednio przed wypadkiem i co miało wpływ na wypadek?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Przebieg wypadku
Co się stało? Na czym polegał wypadek?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Na czym polega Twoja szkoda?
Na czym polega Twój uszczerbek na zdrowiu?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Wydarzenia bezpośrednio po wypadku
co się działo bezpośrednio po wypadku? Co robili uczestnicy wypadku / świadkowie?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Czy zostało wezwane pogotowie ratunkowe?
Tak
Nie
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Kto wezwał pogotowie ratunkowe?
[{"field":"{field_GpHwS}","logic":"contains","value":"Tak","and_method":"or","field_and":"{field_GpHwS}","logic_and":"contains","value_and":"Tak"}]
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Czy została wezwana policja?
Tak
Nie
pole obowiązkowe
pole obowiązkowe
Czy są świadkowie wypadku?
Tak
Nie
pole obowiązkowe
pole obowiązkowe
Twój zawód
Na czym polega(ła) Twoja praca?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
[{"field":"{opcja}","logic":"equal","value":"4","and_method":"or","field_and":"{opcja}","logic_and":"equal","value_and":"4"}]
Miejsce wypadku w wyniku uszkodzonej nawierzchni
Adres miejsca w którym miało miejsce wypadek w wyniku uszkodzonej nawierzchni
prosimy o dokładny adres, lub przynajmniej miejscowość
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
WYPADEK w wyniku uszkodzonej nawierzchni
Data wypadku w wyniku uszkodzonej nawierzchni
proszę kliknąć na pole poniżej żeby wybrać datę wypadku w wyniku uszkodzonej nawierzchni
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Wydarzenia przed wypadkiem
Proszę opisać poniżej co się działo bezpośrednio przed wypadkiem i co miało wpływ na wypadek?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Przebieg wypadku
Co się stało? Na czym polegał wypadek?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Na czym polega Twoja szkoda?
Na czym polega Twój uszczerbek na zdrowiu?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Wydarzenia bezpośrednio po wypadku
co się działo bezpośrednio po wypadku? Co robili uczestnicy wypadku / świadkowie?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Czy została wezwana policja?
Tak
Nie
pole obowiązkowe
pole obowiązkowe
Czy są świadkowie wypadku?
Tak
Nie
pole obowiązkowe
pole obowiązkowe
Twój zawód
Na czym polega(ła) Twoja praca?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
[{"field":"{opcja}","logic":"equal","value":"5","and_method":"or","field_and":"{opcja}","logic_and":"equal","value_and":"5"}]
Dodatkowe informacje
Miejsce na dodatkowe, istotne informacje na temat sprawy, o które nie zapytaliśmy w formularzu
proszę opisać istotne fakty związane ze sprawą, o które nie zapytaliśmy w tym formularzu
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Podsumowanie
Co możemy dla Pana(i) zrobić?
proszę napisać jakiej pomocy prawnej Pan(i) od nas oczekuje?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Czy zgadza się Pan(i) na warunki regulaminu?
regulamin jest dostępny na: https://www.prawnik.nl/regulamin
Tak
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Czy zgadza się Pan(i) na naszą politykę prywatności?
Opis naszej polityki prywatności jest dostępny na: https://www.prawnik.nl/rodo
Tak
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Czy zgadza się Pan(i) na przekierowanie tego zgłoszenia do specjalizującej się w tej dziedzinie kancelarii?
Tak
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Wyślij
