Opinia biegłego UWV

Zapytanie 4

Czy ja robię wystarczająco dużo, aby wrócić do pracy?

PRZEJDŹ DO FORMULARZA

PROSIMY O WPISANIE DANYCH PONIŻEJ

Wypełnia Pan(i) FORMULARZ służący do szczegółowego opisania sprawy dotyczącej WNIOSKU DO UWV O OPINIĘ BIEGŁEGO - Zapytanie 4. Jeżeli udzielenie pełnej odpowiedzi na którekolwiek pytanie nie jest możliwe, proszę odpowiedzieć na nie chociaż częściowo.

Dane Pracownika (Klienta):

Proszę wpisać poniżej swoje dane
Imiona
proszę wpisać wszystkie imiona
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Nazwisko
Jeżeli używa Pan(i) nazwiska partnera, proszę podać również swoje nazwisko rodowe.
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Płeć:
Proszę wybrać jedną z opcji
Proszę wybrać jedną z opcji
Ulica i nr. domu
proszę podać adres zamieszkania (nie koniecznie adres zameldowania) na potrzeby korespondencji z naszą kancelarią
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Kod pocztowy + miejscowość
proszę podać adres zamieszkania (nie koniecznie adres zameldowania) na potrzeby korespondencji z naszą kancelarią
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Data urodzenia
proszę kliknąć na pole poniżej żeby wybrać datę
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
BSN
Proszę wpisać numer telefonu
Proszę wpisać numer telefonu
Email
na ten adres mailowy UWV wyśle fakturę (€100 ) za obsługę wniosku o opinię biegłego.
Proszę wpisać poprawny adres email
Proszę wpisać poprawny adres email
Od jakiej daty z powodu choroby nie może Pan(i) już w pełni wykonywać swojej własnej pracy?
proszę kliknąć na pole poniżej żeby wybrać datę
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe

Dane pracodawcy:

Proszę wpisać poniżej dane pracodawcy
Nazwa pracodawcy (firmy)
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Ulica i nr. domu (lokalu)
Proszę podać adres miejsca pracy, w którym Pan(i) pracował(a)
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Kod pocztowy + miejscowość
Proszę podać adres miejsca pracy, w którym Pan(i) pracował(a)
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Nazwisko osoby kontaktowej
Nazwisko osoby reprezentującej pracodawcę (z którą UWV ma się kontaktować w tej sprawie)
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Płeć osoby kontaktowej:
Proszę wybrać jedną z opcji
Proszę wybrać jedną z opcji
Numer telefonu osoby kontaktowej (pracodawcy)
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe

Twoja funkcja i praca:

Proszę opisać poniżej na czym polegała praca
Jakie stanowisko miał(a) Pan(i) w chwili zachorowania?
opis stanowiska / functiebeschrijving
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Opis obowiązków w pracy
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Których obowiązków nie może Pan(i) już wykonywać z powodu choroby?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Ile godzin dziennie pracował(a) Pan(i) przed chorobą?
Proszę napisać przy każdym dniu liczbę godzin
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Czy liczba godzin tygodniowo się zmieniała?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Opis jak zmieniała się liczba godzin pracy i sposób rozłożenia godzin.
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Czy wynagrodzenie jest nadal wypłacane?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Od jakiej daty wynagrodzenie nie jest już wypłacane?
proszę kliknąć na pole poniżej żeby wybrać datę
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe

Dane Lekarza Zakładowego / Arbodienst:

Proszę wpisać poniżej dane arbodienst
Imię i nazwisko lekarza zakładowego
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Nazwa arbodienst
(firmy w której pracuje lekarz zakładowy)
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Ulica i nr. domu (lokalu) arbodienst:
Proszę podać adres firmy zatrudniającej lekarza zakładowego
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Kod pocztowy + miejscowość arbodienst
Proszę podać adres firmy zatrudniającej lekarza zakładowego
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Numer telefonu lekarza zakładowego / arbodienst
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe

Pytanie, które zadajemy biegłemu z UWV to:

Czy ja robię wystarczająco dużo, aby wrócić do pracy?
W jakiej sprawie biegły UWV ma się wypowiedzieć?
(Czy ja robię wystarczająco dużo, aby wrócić do pracy?)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Czy sporządzono Probleemanalyse?
Jeżeli tak, to proszę wysłać Probleemanalyse mailem na info@prawnik.nl
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Czy sporządzono Plan van aanpak?
Jeżeli tak, to proszę wysłać Plan van aanpak mailem na info@prawnik.nl
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Co uzgodnił(a) Pan(i) z pracodawcą, aby móc znowu pracować więcej / częściowo / w pełni?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Co do tej pory sam(a) Pan(i) zrobił(a), aby wrócić do pracy?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Czy potrzebuje Pan(i) pomocy pracodawcy, aby wrócić do pracy?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Jakiej dokładnie pomocy potrzebuje Pan(i) od pracodawcy, aby wrócić do pracy?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Czy otrzymał(a) Pan(i) tę pomoc od pracodawcy?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
W jakiej formie otrzymał(a) Pan(i) tę pomoc?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Co pracodawca uważa o Pana(i) wysiłkach, aby wrócić do pracy?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Co lekarz zakładowy/arbodienst uważa o Pana(i) wysiłkach, aby wrócić do pracy?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Czy zgadza się Pan(i) z oceną arbodienst dotyczącą jego możliwości pracy?
Pole obowiązkowe
Pole obowiązkowe
Dlaczego nie zgadza się Pan(i) z oceną arbodienst dotyczącą jego(jej) możliwości pracy?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Jak Pan(i) sam(a) ocenia swoje wysiłki, aby wrócić do pracy?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Dodatkowe uwagi klienta
Miejsce na dodatkowe uwagi i wyjaśnienia
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!

Podsumowanie

Wyślij