PROSIMY O WPISANIE DANYCH PONIŻEJ

Wypełnia Pan(i) FORMULARZ służący do szczegółowego opisania sprawy dotyczącej WNIOSKU DO UWV O OPINIĘ BIEGŁEGO. Jeżeli udzielenie pełnej odpowiedzi na którekolwiek pytanie nie jest możliwe, proszę odpowiedzieć na nie chociaż częściowo.

Dane Pracownika (Klienta):

Proszę wpisać poniżej swoje dane

Imiona

proszę wpisać wszystkie imiona

Pole obowiązkowe

Nazwisko

Jeżeli używa Pan(i) nazwiska partnera, proszę podać również swoje nazwisko rodowe.

Pole obowiązkowe

Płeć:

Mężczyzna

Kobieta

Proszę wybrać jedną z opcji

Ulica i nr. domu

proszę podać adres zamieszkania (nie koniecznie adres zameldowania) na potrzeby korespondencji z naszą kancelarią

Pole obowiązkowe

Kod pocztowy + miejscowość

proszę podać adres zamieszkania (nie koniecznie adres zameldowania) na potrzeby korespondencji z naszą kancelarią

Pole obowiązkowe

Data urodzenia

proszę kliknąć na pole poniżej żeby wybrać datę

Pole obowiązkowe

BSN

Proszę wpisać numer telefonu

na ten adres mailowy UWV wyśle fakturę (€100 ) za obsługę wniosku o opinię biegłego.

Proszę wpisać poprawny adres email

Od jakiej daty z powodu choroby nie może Pan(i) już w pełni wykonywać swojej własnej pracy?

proszę kliknąć na pole poniżej żeby wybrać datę

Pole obowiązkowe

Dane pracodawcy:

Proszę wpisać poniżej dane pracodawcy

Nazwa pracodawcy (firmy)

Pole obowiązkowe

Ulica i nr. domu (lokalu)

Proszę podać adres miejsca pracy, w którym Pan(i) pracował(a)

Pole obowiązkowe

Kod pocztowy + miejscowość

Proszę podać adres miejsca pracy, w którym Pan(i) pracował(a)

Pole obowiązkowe

Nazwisko osoby kontaktowej

Nazwisko osoby reprezentującej pracodawcę (z którą UWV ma się kontaktować w tej sprawie)

Pole obowiązkowe

Płeć osoby kontaktowej:

Męższczyzna

Kobieta

Proszę wybrać jedną z opcji

Numer telefonu osoby kontaktowej (pracodawcy)

Pole obowiązkowe

Twoja funkcja i praca:

Proszę opisać poniżej na czym polegała praca

Jakie stanowisko miał(a) Pan(i) w chwili zachorowania?

opis stanowiska / functiebeschrijving

To pole jest wymagane!

Opis obowiązków w pracy

To pole jest wymagane!

Których obowiązków nie może Pan(i) już wykonywać z powodu choroby?

To pole jest wymagane!

Ile godzin dziennie pracował(a) Pan(i) przed chorobą?

Proszę napisać przy każdym dniu liczbę

poniedziałek: 
wtorek: 
środa: 
czwartek: 
piątek: 
sobota: 
niedziela:

To pole jest wymagane!

Czy liczba godzin tygodniowo się zmieniała?

Tak

Nie

Pole obowiązkowe

Opis jak zmieniała się liczba godzin pracy i sposób rozłożenia godzin.

To pole jest wymagane!

Czy wynagrodzenie jest nadal wypłacane?

Tak

Nie

Pole obowiązkowe

Od jakiej daty wynagrodzenie nie jest już wypłacane?

proszę kliknąć na pole poniżej żeby wybrać datę

Pole obowiązkowe

Dane Lekarza Zakładowego / Arbodienst:

Proszę wpisać poniżej dane arbodienst

Imię i nazwisko lekarza zakładowego

Pole obowiązkowe

Nazwa arbodienst

(firmy w której pracuje lekarz zakładowy)

Pole obowiązkowe

Ulica i nr. domu (lokalu) arbodienst:

Proszę podać adres firmy zatrudniającej lekarza zakładowego

Pole obowiązkowe

Kod pocztowy + miejscowość arbodienst

Proszę podać adres firmy zatrudniającej lekarza zakładowego

Pole obowiązkowe

Numer telefonu lekarza zakładowego / arbodienst

Pole obowiązkowe

Dane Lekarza Prowadzącego:

Proszę wpisać poniżej dane swojego lekarza

Czy jest Pan(i) leczony(a) przez lekarza(y)

Tak

Nie

Pole obowiązkowe

Imię i nazwisko lekarza

Pole obowiązkowe

Rodzaj lekarza

lekarz rodzinny

specjalista

inny

Pole obowiązkowe

Specjalizacja lekarza

Pole obowiązkowe

Inny, czyli laki dokładnie?

Pole obowiązkowe

Ulica i nr. domu (lokalu) lekarza:

Proszę podać adres placówki zatrudniającej lekarza

Pole obowiązkowe

Kod pocztowy + miejscowość

Proszę podać adres placówki zatrudniającej lekarza

Pole obowiązkowe

Numer telefonu lekarza

Pole obowiązkowe

Czy jest Pan(i) leczony(a) przez psychologa

Tak

Nie

Pole obowiązkowe

Dane Psychologa

Proszę wpisać poniżej dane swojego psychologa

Imię i nazwisko psychologa

Pole obowiązkowe

Ulica i nr. domu (lokalu) psychologa:

Proszę podać adres placówki zatrudniającej psychologa

Pole obowiązkowe

Kod pocztowy + miejscowość

Proszę podać adres placówki zatrudniającej psychologa

Pole obowiązkowe

Numer telefonu psychologa

Pole obowiązkowe

Dodatkowe uwagi klienta

Miejsce na dodatkowe uwagi i wyjaśnienia

To pole jest wymagane!

Podsumowanie

Wyślij

Opinia biegłego UWV

Zapytanie 1

Czy mogę znowu w pełni wykonywać własną pracę?

PROSIMY O WPISANIE DANYCH PONIŻEJ

Dane Pracownika (Klienta):

Dane pracodawcy:

Twoja funkcja i praca:

Dane Lekarza Zakładowego / Arbodienst:

Pytanie, które zadajemy biegłemu z UWV to:

Dane Lekarza Prowadzącego:

Dane Psychologa

Podsumowanie

Kontakt